姓 名

所報自考專業(yè)

學(xué)歷層次

（照片） 盟市考辦 加蓋騎縫章

自考準(zhǔn)考證號碼

身份證號碼

A類

證書類型

證書編號

學(xué)歷層次

所學(xué)專業(yè)

B類

考試時間

報考省份

報考級別

準(zhǔn)考證號

證書編號

C類

學(xué) 校

院 （系）

考試時間

報考級別

準(zhǔn)考證號

成績單編號

為維護(hù)自學(xué)考試的嚴(yán)肅性、權(quán)威性、公正性，本人鄭重承諾： 本表中所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容都是真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的。 本人簽名： 年 月 日

免 考 課 程 情 況

申請免考課程

成績

同意免考課程

盟 市 考 辦 審 核 意 見

經(jīng)辦人審核意見： 經(jīng)辦人簽字： 年 月 日

自 治 區(qū) 考 辦 審 批 意 見

經(jīng)辦人審核意見： 經(jīng)辦人簽字： 年 月 日

盟市自考辦負(fù)責(zé)人審簽意見： 公章 簽名：

內(nèi)蒙古自治區(qū)教育招生考試中心考務(wù)四處 負(fù)責(zé)人審簽意見： 簽名 ： 年 月 日

A類為中國高等教育學(xué)歷證書。
　　B類為全國英語等級考試證書，全國計(jì)算機(jī)等級考試證書。
　　C類為全國大學(xué)四六級考試成績報告單。
　　注：申請免考時必須附有；
　　1、上報審批時必須附有畢業(yè)證書復(fù)印件。
　　2、照片粘貼近期免冠一寸彩照。
　　3、此表一式兩份。
　　4、“申請免考課程”由考生填寫，盟市考辦審核，“同意免考課程”由區(qū)考辦審批后填寫