請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　(寫(xiě)明申請(qǐng)人要求人民法院解決的具體問(wèn)題)

　　事實(shí)和理由：

　　(主要闡述申請(qǐng)人對(duì)原裁判認(rèn)定的事實(shí)、適用的法律、法規(guī)不當(dāng)之處，以及所作出的判決結(jié)果不公之處。)

　　此致

　　人民法院

　　附：原審　　　　　　書(shū)抄件(或復(fù)印件)一份

　　申請(qǐng)人：XXX

　　XXXX年XX月XX日