委托人：______________姓名，性別______________，______________年______________月______________日______________出生，______________族，住址______________，工作單位______________，職務______________。

　　受委托人：______________ 性別：______________ 職務：______________

　　聯系電話：______________

　　工作單位：______________律師事務所

　　住址：______________

　　受委托人：______________ 性別：______________ 職務：______________

　　聯系電話：______________

　　工作單位：______________律師事務所

　　住址：______________

　　現委托上列受委托人在我與 (其他當事人姓名、名稱) (案由)一案中，作為我方委托代理人。

　　委托代理人 、 的代理權限為：代為承認、變更、放棄訴訟請求，代為和解、調解，代為上訴，代為簽收法律文書等特別授權。

　　委托人：______________

　　______________年 ______________月 ______________日