行政許可文書示范文本
行政許可文書示范文本一
彭水自治縣計劃生育行政案件立案呈批表
(彭水) 計生立„ ‟ 號
(主管領導簽字即為立案時間)
彭水自治縣計劃生育行政案件詢問筆錄
(共 頁)
詢問地點： 詢問時間： 年 月 日 時 分開始至 時 分止。
詢問單位：
詢問人： 記錄人： 被詢問人：姓名 性別 年齡 民族 文化程度 政治面貌 職業 聯系電話
工作單位 住址
告知：我們是 鄉(鎮)人民政府人口和計劃生育工作人員(出示執法證件)，受縣
人口計生委的委托，今天來找你了解你的有關計劃生育情況，請如實回答我們的
提問;若有違法生育(撿養)行為應積極配合調查，主動陳述清楚事實，爭取得
到從寬處理。聽清楚否?
答：
問： 答：
第 頁 被詢問人簽名或者蓋章(手印)
調查筆錄
(共 頁)
調查地點：
調查時間：
調查單位：
調查人： 記錄人： 被調查人：姓名 性別 年齡 民族 文化程度 政治面貌 職業 聯系電話
工作單位 住址
告知：我們是 鄉(鎮)人民政府人口和計劃生育工作人員(出示執法證件)，受縣
人口計生委的委托，今天來找你了解相關情況，請如實配合回答我們的提問，
聽清楚否?
答：
問： 答：
第 頁 被調查人簽名或者蓋章(手印)
(調查內容：1、被調查人及配偶的姓名，性別，出生年月，戶籍地，居住地;2、是否知道違法生育嫌疑人基本
情況，他們的婚后生育情況，子女數，分別的出生時間，姓名，性別，出生地，現在何處;3、重點調查違法生育
孩子的懷孕時間，地點，生育時間，生育地點(是否醫院，接生人員)，現在何處，如在別處喂養還要詢問具體
監護人，生活情況等;4、違法生育嫌疑人的家庭財產情況及收入來源情況;5、以上所記錄情況是否屬實，把記
錄給當事人看或者找第三者讀給其聽，如屬實，則簽上“以上記錄完全屬實”并加蓋右手大拇指手印到筆錄相應
位置，包括有涂改地方。)
(筆錄續頁)
問：
答： 經被詢問人或被調查人核對無誤，在筆錄尾部簽名及頁碼處蓋右手大姆指印。 第 頁
彭水縣關于違法生育的詢問(調查)提綱
(供參考)
為了客觀、公正、全面反映嫌疑人雙方的婚育情況和違法生育或收
養子女的事實經過，特擬定以下詢問(調查)提綱：
1、詢問嫌疑人，問其雙方的出生時間、工作簡歷，(被詢問人及配偶的姓
名，性別，出生年月，戶籍地，居住地，政治面貌，何時何地從事何業、曾任過何職，以時間為
序記錄;并登記身份證號碼，提取身份證或戶口復印件);
問被調查人(知情人即證人)的工作簡歷(內容同上)，你是否了解嫌疑人(他倆分別
是何地人氏、工作簡歷，你與他是什么關系)
2、問嫌疑人家庭現有人口及與其關系(姓名、性別、年齡、從事何業及職務、
政治面貌);
3、問嫌疑人雙方的婚育情況(分別何地人氏，何時在何地結婚，是否辦理結婚
證，婚后生育情況，子女數，分別的出生時間，姓名，性別，出生地，誰接的生，是否辦有出生
醫學證明，是否上戶，現在何處，分別是否辦準生證，以時序記錄);(有要復印存在案卷)
4、重點詢問違法生育或收養的事實經過(對違法生育的何時懷孕、何時未參
加生殖健康檢查，懷孕期間是否有鄉村干部過問，(如外出則問同何人外出何地、從事何業)，何
時在何地何醫院生育男或女孩、何人接生、取何名、何時回家有何證人，在現何處，如果別處喂
養還詢問具體管理人，生活情況等。收養的是何時在何地怎樣發現的有何物是男是女等由來情況，
以時為序記錄。)
5、問違法生育后選擇落實了何種長效避孕措施;
6、問嫌疑人是否知道所生育孩子屬違法生育行為，為何要違法生育
孩子，是否了解人口與計劃生育政策、法律法規?生育后是否有干部過問，是否接受過處理;
7、對違法生育事實有何想法，是否愿意主動接受處理(表明當事人態度);
8、問嫌疑人雙方從事何業，家庭財產情況及經濟收入來源情況;
9、詢問嫌疑人一方，則要問明另一方的去向(某人何時到何地干何事，何
時回家;你能否代表他，他是否有相反意見?記錄在案。獲取男女雙方的詢問筆錄，雙方相互印
證未婚生育的事實，才能確認男、女當事人，申請強制執行法院才認可);
10、你還有什么需要說的;
11、以上所記錄情況是否屬實，把記錄給當事人看或者找第三者讀給其聽，如
屬實，則簽上“以上記錄完全屬實”并加蓋右手大拇指手印到筆錄相應位置，包括有涂改地方。
彭水縣關于違法生育子女調查的注意事項
(供參考)
1、辦案人員必須是行政機關持有《行政執法證》的工作人員二人以上。
在一個案件中不能既是調查人又是證明人。被查的嫌疑人和被調查人姓名要與身份
證、戶口簿一致。
2、發現違法生育或收養子女，須即時立案，并書面通知嫌疑人(帶居
民身份證或戶口簿、出生醫學證明等有關資料)接受調查。
3、詢問、調查前擬定好調查提綱，便于記錄時重點提問。詢問和調查
均一人一筆錄，一般應調查二個及以上知情人，直至查清事實為止。詢問和調查每一
件事必有“六何”要素，即：何時、何地、何人、何事、何因、何果。弄清事實的因
果關系，即事實的發生、發展、結果等各個情節、過程都清楚，行成證據鏈。
4、選擇好詢問、調查的談話地點。避免人多，被詢問、調查人不講或不
敢講真話。并注意調查氣氛，不要指名問供、逼供和誘供;要平等待人，講明來意，
問話和氣，營造一個寬松的調查環境，對思想有顧慮的要以政策攻心，加以疏導，使
其放下思想包袱。
5、先找嫌疑人還是先找知情人，可根據案情而定。一般應采取先易后
難，掌握了第一手資料后才去找嫌疑人，好辯解說服對方，以理服人。
6、違法生育或收養人雙方必須詢問。如詢問一方，另一方已外出，則要
問明其去向，是否有相反意見，能否代表他。對未婚生育一定詢問男女雙方，雙方相
互印證未婚生育的事實，才能確認男、女當事人。
7、詢問、調查記錄要客觀、真實。對調查的問題要具體明了，文字表達
準確，避免含糊不清、模棱兩可。對被詢問、調查人的談話內容不得隨意用記錄人的
話去概括，對被詢問、調查人前后矛盾不清的，應問明后再記錄。
8、詢問、調查完畢后，交被詢問、調查人閱讀核對筆錄。對不識字者，
應向其讀筆錄，被詢問、調查人要求更改的應同意，有所悔悟需作大的改動，應另換
一頁紙重新進行記錄，加以說明附在先前的記錄之后，不要在原件上作大的更改。被詢問、調查人認為筆錄無誤后，應讓其在筆錄尾部簽字“筆錄經核對無誤”或“以上紀錄完全屬實”，再簽名蓋章或指印，并對每一頁和改動處要蓋章或指印。被詢問、
調查人拒絕簽名蓋章，調查人可在筆錄上予以注明，由在場(見證)人簽章。
9、調查取證材料一律用鋼筆或毛筆書寫，字跡工整。不能用圓珠筆、
鉛筆、紅墨筆書寫。
彭水縣關于違法生育有關取證材料及復印件
認定違法生育或收養子女要以事實為依據、法律為準繩。因此，不能
以(當事人承認或某一種證據)孤證定案，不能以人證直接定案。要調查、還要取證，要綜合運用出生醫學證明、入戶證明等骨干證據，形成連續的、邏輯嚴密的證據鏈定案。
一、發現違法生育或收養子女的，可先向戶口管理部門提取當事人及
其家庭成員的戶口(名單)證明后再作調查;或在調查中提取當事人及其家
庭成員的戶口頁(身份證)復印件。
二、對違法生育的子女應提取《出生醫學證明》，對未提取到《出生
醫學證明》的，且有線索表明在本地區某醫院生育的，應到其醫院提取當
事人的主要病歷檔案;在外地生育的可聯系所在地計生辦，提取當事人的
主要病歷檔案。
三、對違法生育或收養子女已入戶的還應提取戶口頁復印件。
四、“零口供”，即從懷孕、生育、嬰幼兒保健、入戶、入托入學等各
個環節調查取證，形成證據鏈，以充分的事實，來佐證當事人的違法生育
行為。
對于當事人在，但不予配合的“零口供”，仍要按程序對當事人進行
詢問，當事人對詢問筆錄、告知書和決定書送達回證不簽字，應采取留臵
送達，由見證人村民代表或村社干部簽字;對于當事人不在的“零口供”，告知書和決定書可采取法院認可的公告方式送達。
五、收入證明材料：
(一)城鎮或農村居民適用人均可支配收入或純收入的
1.復印適用年的《重慶市彭水縣統計局關于城鎮居民人均可支配收入
和農村居民人均純收入的證明》;
2. 復印《彭水苗族土家族自治縣人口和計劃生育委員會關于征收社會撫
養費有關事宜的通知》。
(二) 城鎮或農村居民實際收入超過人均可支配收入或純收入的，向
相關部門調查取證其收入的證明材料
以上取證材料復印件，須經其部門簽字蓋章方有效。
彭水自治縣征收社會撫養費告知書(一)
渝 彭水 計生征告知 [ ] 號
、 ：
你們違法生育一案，本機關已經調查終結，現告知以下內容：
一、征收社會撫養費依據的事實：
你夫婦于 年 月 日生育一個子女(男或女，屬
第 個子女)的行為違反了法律法規的規定。
二、征收社會撫養費的理由和依據：你們的行為
屬 ，根據
《社會撫養費征收管理辦法》第 條和《重慶市人口與計
劃生育條例》第 條第 款的規定，擬給予你們征收社
會撫養費 元的處理。
三、當事人依法享有陳述、申辯的權利，你夫婦如要求陳述、
申辯，請在收到本告知書后3日內向我機關提出。
重慶市彭水自治縣人口和計劃生育委員會 二○一○年 月 日
(提示：本告知書一式二份，第一份用《送達回證》送被告知人，第二份存案卷，告知3日后予以處理。)
彭水自治縣征收社會撫養費告知書(二)
(未婚生育和婚外生育子女適用)
渝 彭水 計生征告知 [ ] 號
?。?/p>
你與 違法生育一案，本機關已經調查終結，現告
知以下內容：
一、征收社會撫養費依據的事實：
你與 (戶籍地： 年齡： 民族： 職業： )于 年 月 日生育一個子女(男或女，
屬第 個子女)的行為違反了法律法規的規定。
二、征收社會撫養費的理由和依據：你的行為
屬 ，根據《社會撫養費征收管理辦
法》 第 條和《重慶市人口與計劃生育條例》第 條的
規定，將給予你征收社會撫養費 元的處理。
三、當事人依法享有陳述、申辯的權利，如你要求陳述、申
辯，請在收到本告知書后3日內向我機關提出。
重慶市彭水自治縣人口和計劃生育委員會
二○一○年 月 日
(提示：本告知書一式二份，第一份用《送達回證》送被告知人，第二份存案卷，告知3日后予以處理。)
彭水自治縣人口和計劃生育行政案件文書送達回證
彭水 計生行送字[ ] 號
提示：1.送達的文書，由受送達人在送達回證上簽名蓋(手指印)章，并注明收到日期。
2.送達的文書，應當直接送交受送達人;本人不在的交其同住成年家屬簽收，簽收日期為送 達日期，并在備注欄注明與受送達人的關系。
3.受送達人或其同住成年家屬拒收的，在備注欄注明是受送達人的何人、其拒收理由、日期、 文書留置在受送達人住所何處，由送達人、見證人簽名或蓋章后視為送達。見證人應為兩 名以上村民代表或村社干部。
4.受送達人在外地的，應查明去處后郵寄送達，或通過其親屬代為轉交，以掛號回執上 注明的日期或轉交人簽收的日期為送達日期。
5.受送達人下落不明，無法送達的，以法院認可的公告方式送達。
彭水 計生征字(5002432072011)第 023 號 被征收人：姓名 李虹鋼 性別 男 年齡30 民族 苗 職業 經商 戶籍地(單位)河東村6組 居住地：蔡家壩村1組 被征收人：姓名：郭琴 性別 ：女 年齡 ：26 民族：漢 職業：經商
戶籍地(單位)貴州遵義 居住地：蔡家壩村1組 經調查核實，你(們)于2010 年 9 月 2 日生育一個子女(女，屬第 3 個子女)的行為，違反了《中華人民共和國人口與計劃生育法》第十八條和《重慶市人口與計劃生育條例》第二十條規定。
根據《中華人民共和國人口與計劃生育法》第四十一條、《社會撫養費征收管理辦法》第三條和《重慶市人口與計劃生育條例》第 五十一 條規定，本機關決定對 李虹鋼 征收社會撫養費25092 元，對 郭琴 征收社會撫養費 25092 元，合計征收 50184 元。(大寫： 伍 萬 零 仟
壹佰 捌 拾 肆 元正)。
請你(們)在接到本決定書之日起30日內，將費繳至 聯合鄉計生辦 ，一次繳納確有困難的，可以自收到本決定書之日起30日內向彭水縣人口和計劃生育委員會申請分期繳納。到期不繳納的，自欠繳之日起每月加收欠繳社會撫養費2‰的滯納金。
如不服本決定，可以在接到本決定書之日起60日內向重慶市人口和計劃生育委員會(郵編400020)或者彭水縣人民政府申請復議，或者在接到本決定書之日起三個月內向彭水縣人民法院提起訴訟。逾期不申請復議或者不向人民法院提起訴訟的，將申請人民法院強制執行。
處理機關：彭水自治縣人口和計劃生育委員會 年 月 日 注：本決定書一式二份，被處理人、鄉鎮(街道)各一份。提示：制作文書時，
對未涉及到的項目或文字應刪除，需要的項目或文字應添加;如對未婚生育處理，就要冊除“按×鎮×年農村居民×收入×元的×倍計征社會撫養費”這句話。
彭水自治縣人口和計劃生育行政案件文書送達回證
彭水 計生行送字[ ] 號
提示：1.送達的文書，由受送達人在送達回證上簽名蓋(手指印)章，并注明收到日期。
2.送達的文書，應當直接送交受送達人;本人不在的交其同住成年家屬簽收，簽收日期為送 達日期，并在備注欄注明與受送達人的關系。
3.受送達人或其同住成年家屬拒收的，在備注欄注明是受送達人的何人、其拒收理由、日期、 文書留置在受送達人住所何處，由送達人、見證人簽名或蓋章后視為送達。見證人應為兩 名以上村民代表或村社干部。
4.受送達人在外地的，應查明去處后郵寄送達，或通過其親屬代為轉交，以掛號回執上 注明的日期或轉交人簽收的日期為送達日期。
5.受送達人下落不明，無法送達的，以法院認可的公告方式送達。
彭水自治縣分期繳納社會撫養費決定書
注：本決定書一式三份，繳款人、區縣人口計生委、鄉鎮(街道)歸檔各一份。
彭水自治縣社會撫養費繳納情況登記表
注：本登記表一式二份，繳款人、鄉鎮(街道)歸檔各一份。
代為履行接受送達和繳納社會撫養費委托書
委托人違法生育(收養)子女，因個人原因，不能親自到相關部門和工作機構按程序接受處理，現特委托 代為接受本案相關法律文書的送達和繳納社會撫養費事宜，并代為完備相關法律手續，被委托人自愿接受該委托?；诖?，委托人申明如下：
(如實說明本人及配偶的出生年月日、戶籍、職業、婚育情況、收入情況、
計劃生育合同履行情況等相關內容)。
二、本委托人自愿委托被委托人代為接受本人違法生育一案相關法律文書的送達和繳納社會撫養費事宜，并代為完備相關法律手續。并自愿給付被委托人現金 元(大寫 元)，用于繳納本人違法生育應繳納的社會撫養費，應繳款額以區縣人口計生委對本委托人所下達的征收社會撫養費決定書規定為準。繳納后如有余額應歸還委托人，如有不足由委托人以后自行繳納。
三、委托人保證以上所述全部屬實，且為真實意思表示。如有不實，愿意承擔相應法律后果(含撤銷原決定書從重征收社會撫養費等)。 委托人： (簽字蓋印) 被委托人： (簽字蓋印)
委托時間： 年 月 日
備注：本委托書一式三份，委托人、被委托人、案卷存檔各一份。
一、本委托人承認違法生育(收養)子女的事實，具體情況如下：
行政處理案件強制執行申請書
人民法院：
申請人：彭水自治縣人口和計劃生育委員會
法人代表： 地 址： 被申請人：
?。耗校?族， 歲，住址： ：女， 族， 歲，住址： 請求事項：
申請執行于 年 月 日作出的征收社會撫養費 元處理決定。
申請執行依據：
本委作出的征收社會撫養費決定書( 計生征字„ ‟ 號)已于 年 月 日發生法律效力， 拒不執行于 年 月 日前繳納社會撫養費 元的處理決定。根據《重慶市人口與計劃生育條例》第五十五條第四款規定，特申請予以強制執行。
申請機關：(印章 ) 年 月 日
撤銷強制執行申請書
重慶市彭水自治縣人民法院:
我委于 年 月 日申請執行本區縣 鄉鎮(街道) 村(居)村(居)民 征收社會撫養費一案，貴院已予立案，由于被執行人(現已主動繳納社會撫養費;死亡) ，特向貴院申請撤銷對 的強制執行。
特此申請。
申請人：重慶市彭水自治縣人口和計劃生育委員會
年 月 日
恢復強制執行申請書
重慶市 區縣人民法院:
我委于 年 月 日申請執行本區縣 鄉鎮(街道) 村(居)村(居)民 征收社會撫養費一案(渝 [ ] 字第 號征收社會撫養費決定書)，經貴院立案準予執行([ ] 非訴行執審字第 號)，由于被執行人 。貴院于 年 月 日下達[ ]非訴執字第 號民事裁定書，中止執行該案?，F被執行人 ，特向貴院申請恢復對 的強制執行。
特此申請。
申請人：重慶市 區縣人口和計劃生育委員會
年 月 日
彭水自治縣人口計生行政案件結案報告
簡要案情及調查經過: 群眾舉報(當事人自報、工作中發現)， 鄉(鎮) 村(居) 組 夫婦 于 年 月 日違法生育 孩。經 計生辦調查取證，該夫婦違法生育 孩情況屬實。
處理情況：根據《重慶市人口與計劃生育條例》第 條之規定，彭水自治縣人口計生委依法對 夫婦作出了征收社會撫養費 的處理決定。
執行情況：根據《征收社會撫養費處理決定書》[彭水計生征字( )第 號]，該夫婦已于 年 月 日交清社會養費 元，收據號(《非稅收入一般繳款書》號)：
結案意見：予以結案。
辦案時間： 年 月 日至 年 月 日
主管領導：
承辦人：
單位(蓋章)：彭水苗族土家族自治縣人口和計劃生育委員會
二O**年 月 五日
提示：該結案報告只制作一份存檔，當事人執一份復印件。
行政許可文書示范文本二
行政調解受理通知書：
你(單位)與紛案由)，經你們雙方同意，本機關決定于 年 月 日 時 分在 (地點)舉行行政調解會，由 (調解員)組織調解。請你(單位)準時出席。不按時出席調解會，且事先未說明理由，視為放棄調解。
申請調解員回避的，應當在調解會舉行前向本機關提交回避申請。
委托代理人參加調解的，應當在調解會舉行前向本機關提交代理委托書。
聯 系 人： 聯系電話：
聯系地址： 郵政編碼：
行政機關印章
年 月 日
備注：此通知書一式 份。各當事人一份，本機關一份。
行政調解終結書
申請人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住
址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
被申請人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或
住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
糾紛及調解情況簡要：
因 (原因)，本機關決定終結調解。該糾紛當事人可向 (單位名稱)申請行政裁決/申請行政復議/申請仲
裁/提起訴訟。
行政機關印章
年 月 日
備注：此終結書一式 份。各當事人一份，本機關一份。
[11]鄰水縣行政調解審批表
備注：此表用于行政調解受理、不予受理、延期、終結等。
[12]行政調解調查筆錄
時 間： 地 點 ： 事 由： 參 加 人 ： 被調查人：
筆錄：
被調查人(簽名)
調解員(簽名) 記錄人(簽名)
[13]鄰水縣(單位名稱)
行政調解邀請函
人民調解委員會：
與 因 爭議一案，我單位在進行行政調解過程中，根據案情需要你們積極配合，根據《鄰水縣行政調解工作暫行辦法》第二十五條第二款的規定，特邀請你調解委
員會派 名人民調解員協助本案的行政調解工作。望在 年 _ 月 日前回復。
聯系人： 電話：
行政機關印章
年 月 日
[14]行 政 調 解 筆 錄
時 間 ： 地 點 ：
事 由 ：
參 加 人 ： 申請人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，
法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
委托代理人(姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址)
被申請人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住
址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
委托代理人(姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址)
記錄員： 與 關于 糾紛一案，經當事人 申請，并經 (單位名稱)審查，該糾紛涉及事項屬本單位行政管理職權范圍的事項，可以進行行政調解。
記錄員：現對當事人和代理人到場情況進行核對。 申請人： 委托代理人：
被申請人 ： 委托代理人：
記錄員：現在宣布紀律。當事人、參加旁聽人員不得喧嘩、吵鬧、鼓掌;不準隨意走動;不準有實施其他妨礙行政調解活動的行為;行政調解員有權制止任何影響調解進行的行為。
調解員：根據自愿調解原則，雙方當事人是否愿意通過行政調解解決你們之間的糾紛?
申請人： 被申請人：
調解員： 與 關于 糾紛一案，由 (單位名稱)進行行政調解。根據《鄰水縣行政調解工作暫行辦法》規定，在行政調解活動中，各方當事人享有下列權利：(一)自主決定接受、不接受或者終止調解;(二)申請有關行政調解員回避;(三)委托代理人參加調解;(四)表達真實意愿，提出要求;(五)自愿達成調解協議。同時按照權利義務一致的原則，各方當事人應承擔下列義務：(一)如實陳述糾紛事實，不提供虛假證明材料;(二)遵守調解規則;(三)自覺履行調解協議。
調解員：當事人對上述權利、義務是否聽清楚?是否愿意調解?
申請人： 被申請人：
調解員：根據《鄰水縣行政調解工作暫行辦法》，由行政調解
員 主持今天的調解活動，由 記錄員 擔任調解記錄。根據剛才宣布的權利，當事人對行政調解員和記錄員是否申請回避?(行政調解員、記錄員、鑒定人、勘驗人有下列情況之一的，應當回避：(一)是本案當事人或者與當事人、代理人有近親屬關系的;(二)與本案有利害關系的;(三)與本案當事人、代理人有其他關系，可能影響對矛盾糾紛公正處理的。當事人發現行政調解員、記錄員、鑒定人、勘驗人有應當回避情形的，可以口頭或者書面方式申請其回避)
申請人： 被申請人：
調解員：行政調解處理糾紛一般應當公開進行，允許當事人的親屬和其他群眾旁聽。但是涉及當事人的隱私、商業秘密或者當事人明確表示反對的除外。結合案情，今天本案進行公開/不公開調解?，F在對當事人及其代理人的身份進行核對。
申請人：
委托代理人：
被申請人：
委托代理人：
調解員：經審查，當事人和委托代理人參加本次行政調解活動，符合有關規定，可以參加調解(不能參加的說明理由)。 調解員：現在由當事人 及其代理人 陳述事實和理由。
調解員：經過剛才雙方陳述和證據材料核實，當事人對糾紛一致看法有以下幾點(為方便下步的調解工作，對雙方分歧大的
證據，一般不要直接作出認可或否定，采取模糊辦法)： 調解員：當事人對以上歸納意見有無異議?
(調解員應認真聽取當事人的陳述，如有不明之處，包括不一致的地方，進行解釋，并向當事人講明法律、法規、政策的有關規定，進行必要的思想教育工作。記錄員應當將上述過程記錄在案。)
調解員：本糾紛經過調查和當事人陳述，事實清楚、權利義務明確。現在先由當事人 提出一個解決方案。
調解員：對當事人 方提出的方案，當事人 方是否愿意接受? 當事人 方也可以提出自己的調解方案，供對方當事人考慮。
調解員：對剛才當事人 方提出的解決方案，對方當事人是否愿意接受?
調解員：經過剛才調解，糾紛當事人自愿達成如下協議
調解員：當事人對以上協議內容有無異議? 申請人： 被申請人：
調解員：本單位將根據各方當事人達成的上述協議內容制作行政調解協議書，行政調解協議書在當事人簽字蓋章后，當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或解除協議。(如調解不成，調解員應作出該糾紛有否再次進行調解必要的判斷，如無必要，則宣布：由于當事人意見分歧較大，無法達成一致，本單位不再進行行政調解。同時，應通過勸說、教育，把糾紛引導到行政復議、行政裁決、仲裁或者訴訟的解決渠道。此部分內容應記入筆錄)
本糾紛調解完畢;當事人在閱讀筆錄后，若無誤，請簽字或蓋章。
當事人(簽名) 調解員(簽名) 參加人(簽名) 記錄人(簽名)
[15]鄰水縣(單位名稱)
行政調解協議書
(單位簡稱)行調字〔 〕第 號
申請人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住
址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
委托代理人(姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址) 被申請人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或
住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
委托代理人 (姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址)
糾紛簡要情況：
200 年 月 日經本 (單位名稱)組織行政調解，當事人一致達成如下協議：
履行協議的方式、地點、期限：
本行政調解協議書一式 報縣政府法制辦公室一份。
當事人(簽名或蓋章)
調解員(簽名)
份，各當事人一份，本機關一份，單位蓋章 年 月 日
當 事 人： 糾紛事由：
行政調解協議書編號 ： (單位名稱)調協字〔 〕 號 回訪事由： 回訪時間：
回訪情況： 年 月
回訪人(簽名)日
主題詞：行政調解△ 示范 文本 通知
抄送：市政府辦，市政府法制辦，辦，縣人大會辦，
縣政協辦，縣紀委，縣法院，縣檢察院，縣人武部。 鄰水縣人民政府辦公室 20**年10月14日印發